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令和6年度広島県主任相談支援専門員養成研修
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アイウエオ
カキクケコ

    受講希望者について
    *お名前
    *フリガナ
    ※修了証書に反映するため、正確に入力してください。
    *生年月日
    ※修了証書に反映するため、正確に入力してください。
    性別
    パソコンスキルについて
    【Excelの基本操作】は
    【文字入力】は
    *自宅住所
    ※修了証書の紛失等により、受講証明が必要となった場合の本人確認に使用します。間違った住
    所を入力した場合は、受講証明ができない可能性があります。
    ※送付物は、こちらには送付できません。
    *連絡先(本人)
    メールアドレス(本人)
    電話番号
    ※メールアドレスには、研修に使用する資料等をお送りします。
    ※携帯キャリアメール(docomo.ne.jp や ezweb.nr.jp 等)は不可。
    ※電話番号には、研修当日にご本人と連絡がとれる番号を入力してください。この番号は、研修当
    日以外には使用いたしません。
    *合理的配慮
    受講希望者の所属事業所について
    所属事業所は、受講希望者が現在従事している事業所です。
    修了証書・送付物等は、こちらの事業所宛に発送します。
    複数の事業所に所属している場合は、連絡がとりやすい方を入力してください。
    実習受入先は、所属事業所の所在地にて選出します。
    *所属事業所名
    *職名
    *法人本部所在地
    電話番号
    該当する場合のみ記入
    所属事業所以外の 法人本部・取りまとめ事業所宛 に発送希望される場合は,
    こちらに送付先を記載してください。*個人自宅宛には送付できません。
    送付先
    希望会場について
    研修は全てオンラインで行います。
    各会場の日程は、応募要領をご確認ください。
    *希望会場
    ※どちらでも良い方は、両方を選択してください。
    日程変更ができない理由
    希望会場が定員超過した場合は、希望に添えないことがあります。 会場の変更が不可であれば、その理由を入力してください。 記入がなければ、日程変更可能とみなします。
    提出書類について
    研修は全てオンラインで行います。
    各会場の日程は、応募要領をご確認ください。
    *初任者研修修了年
    *現任研修修了年
    *書類添付
    *①初任者研修 修了証書(全員)
    ②現任研修 修了証書(最新のもの。修了者は必ず提出)
    ③《様式2》合理的配慮申出書(必要な方のみ)
    ④名前を証明する書類(修了証書の名前が現在と異なる方のみ)
    備考
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