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令和6年度広島県主任相談支援専門員養成研修
申込フォーム
アイウエオ
カキクケコ

    【注意事項】
    ・申込の前に、必ず応募要領を熟読してください。
    ・応募要領と提出書類をご用意いただいた上でお申込みください。
    ・受講希望者が複数いる場合は、1人ずつ送信してください。
    ・申込フォームに関する問い合わせは、
     尾道さつき会研修事務局 (082-275-5445)までお願いします。

    「*」のついた項目は必須項目です
    はじめに
    *受講者は、以下の受講要件を満たす必要があります。内容を確認後、チェックボックスにチェックを入れてください。
    受講要件
    (ア) 基幹相談支援センター
    (イ) 地域生活支援事業実施要綱に規定する障害者相談支援事業
    (ウ) 指定地域相談支援事業所、指定特定相談支援事業所、指定障害児相談支援事業所
    ※辞職等により研修受講等に係る責任を負う法人からの推薦が得られなくなった場合は、受講者及び事業所に確認の上、受講不可とする場合があります。
    *当てはまるものを選択してください。
    *申込者メールアドレス※こちらにのみ確認メールを送信します。
    ※申込後、内容確認のメールを自動送信します。
    推薦法人について
    *
    ※必ず法人名を入力してください。
    ※推薦法人を、受講決定後に変更することはできません。
    *法人本部所在地
    *代表者
    役職
    氏名
    *問い合わせ先
    担当者名
    電話番号
    ※法人推薦に係る担当者は、法人の責任者または窓口の方で、
    推薦及び受講に関する事務局からの問い合わせに回答いただける方を入力してください。
    受講希望者について
    *お名前
    *フリガナ
    ※修了証書に反映するため、正確に入力してください。
    *生年月日
    ※修了証書に反映するため、正確に入力してください。
    *性別
    *自宅住所
    ※修了証書の紛失等により、受講証明が必要となった場合の本人確認に使用します。間違った住所を入力した場合は、受講証明ができない可能性があります。
    ※送付物は、こちらには送付できません。
    *連絡先(本人)
    メールアドレス(本人)
    電話番号
    ※メールアドレスには、研修に使用する資料等をお送りします。
    ※携帯キャリアメール(@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@au.com、@softbank.ne.jp等)は不可。
    ※電話番号には、研修当日にご本人と連絡がとれる番号を入力してください。
    この番号は、研修当日以外には使用いたしません。
    *合理的配慮
    受講希望者の所属事業所について
    所属事業所は、受講希望者が現在従事している事業所です。
    修了証書・送付物等は、こちらの事業所宛に発送します。
    複数の事業所に所属している場合は、連絡がとりやすい方を入力してください。
    実習受入先は、所属事業所の所在地にて選出します。
    *所属事業所名
    *職名
    *事業所所在地
    事業所電話番号
    【提出書類について】
    ※やむを得ない理由で、書類が揃っていない場合は「不足書類申出書」を代わりに添付してください。不足書類は、後日必ずメールで提出してください。
    ※添付書類が多くある場合は、PDFにまとめて添付してください。
    ※申し込みが完了するまで、ファイルは送信されません。
    ※ファイルは3MB までです。
    *ア【全員提出】実務経験証明書(現任研修後3年分)



    *イ【全員提出】最新の相談支援従事者現任研修の修了証書
    *ウ【全員提出】推薦書
    エ【合理的配慮を要する場合のみ】合理的配慮申出書
    オ 【修了証書の名前が異なる場合のみ】 名前を証明する書類
    カ【不足書類がある場合のみ】不足書類申出書
    備考
    ※上記項目にチェックを入れ、必須項目を入力しないと送信できません