広島県更新研修

【入力確認】

【注意事項】
・申込の前に、必ず応募要領を熟読してください。
・提出書類（PDF形式）をパソコン上に用意した上でお申込みください。
・受講希望者が複数人いる場合は、1人ずつ送信してください。
・数字の入力は、半角数字で入力してください。
・申込フォームに関する問い合わせは、尾道さつき会研修事務局
　（082-275-5445）までお願いします。

「*」のついた項目は必須項目です

はじめに

*受講者は応募要領記載の受講要件を満たす必要があります。チェックボックスにチェックを入れてください。

受講要件を読み、要件を満たしていることを確認しました。

*申込者メールアドレス※内容確認のメールはこちらにのみ送信します

※申込後、内容確認のメールを自動送信します。
※入力内容に誤りがあった場合は確認メールが届きませんので、間違いのないよう正確に入力してください。

受講希望者について

【受講希望者について】

*お名前

*フリガナ

※修了証書に反映するため、正確に入力してください。

*生年月日

年月日

※修了証書に反映するため、正確に入力してください。

*性別

男女無回答

*自宅住所

〒

※修了証書の紛失等により、受講証明が必要となった場合の本人確認に使用します。間違った住所を入力した場合は、受講証明ができない可能性があります。
※送付物は、こちらには送付できません。

*連絡先(本人)

メールアドレス（本人）

電話番号 ※当日に連絡可能な電話番号

※携帯キャリアメール(docomo.ne.jp や ezweb.ne.jp 等)は不可。
※電話番号には、研修当日にご本人と連絡がとれる番号を入力してください。この番号は、研修当日以外には使用いたしません。

*合理的配慮

要（申出書を添付）不要

【受講希望者の所属事業所について】

受講希望者の所属事業所について

所属事業所は、受講希望者が現在従事している事業所です。
修了証書・送付物等は、こちらの事業所宛に発送します。
複数の事業所に所属している場合は、連絡がとりやすい方を入力してください。

*所属事業所名

*職名

*事業所所在地

〒

事業所電話番号

提出書類について

*該当する受講要件

①現に対象業務に従事している②過去５年以内に２年以上対象業務に従事していた

【書類添付】

*書類添付

やむを得ない理由で、書類が揃っていない場合は「不足書類申出書」を代わりに添付してください。不足書類は、後日必ずメールで提出してください。
添付書類が多い場合は、PDFにまとめて添付してください。

ア*【全員提出】推薦状（様式１）

イ【受講要件②該当者のみ】実務経験証明書（様式２）

ウ*【全員提出】更新研修又は実践研修の修了証書

エ　合理的配慮申出書（様式３）

オ　名前を証明する書類（修了証書と名前が異なる方のみ）

*ウで添付した修了証書にチェックを入れてください。

サービス管理責任者児童発達支援管理責任者

注意事項

※本研修の修了証書は、提出いただいた修了証書についてのみ発行されます。サビ・児管両方を保有し、両方の発行を希望する方は、両方の修了証書を提出してください。

※サビ管保有者が、児発管の実務要件を満たす場合は、児発管としての勤務も可能です(逆も同様)。そのため、お持ちでないサビ管(児発管)の修了証書の発行はいたしません。配置の際は、所属事業所の指定権者の指示に従ってください。

備考